托拉塞米在低蛋白血症患者中的不良反应？(托拉塞米的副作用)
托拉塞米的副作用
托拉塞米常见不良反应有头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻；长期大量使用可能发生水和电解质平衡失调。治疗初期和年龄较大的患者常发生多尿，个别患者由于血液浓缩而引起低血压、精神紊乱、血栓性并发症及心或脑缺血引起心律紊乱、心绞痛、急性心肌梗塞或昏厥等，低血钾可发生在低钾饮食、呕吐、腹泻、过多使用泻药和肝功能异常的患者。个别患者可出现皮肤过敏，偶见瘙痒、皮疹、光敏反应，罕见口干、肢体感觉异常、视觉障碍。
托拉塞米片的不良反应
约对4000例病人进行了本品安全性评价：其中800例使用本品至少6个月，380多例则超过1年。在这些病人中564例在美国进行了本品的临床试验，274例作为空白对照。本品的副作用通常是短暂的，与年龄、性别、种族或疗程无相关性。由于副作用而中断治疗的发生率为3.5%(美国)，而对照组为4.4%。在美国和欧洲，对充血性心衰病人因副作用而停药率为3.0%(38/1250)，而呋塞米为3.4%(13/380)；对肾功能不全病人停药率为2.0%(8/409)，而呋塞米为4.8%(11/230)；对肝硬化病人停药率为7.6%(11/170)，呋塞米为0%。停用本品最常见的因素为(按发生率由大到小顺序)：头晕、头痛、恶心、虚弱、呕吐、高血糖、排尿过度、低钾、严重口干、低血容量、阳痿、食管出血、消化不良。因这些副作用退出率在0.1%～0.5%之间。在美国进行的空白对照研究中与药物可能或很可能有关的大于 1%的副作用有：头痛、排尿过度、头晕、鼻炎、乏力、腹泻、心电异常、咳嗽、便秘、恶心、关节痛、消化不良、咽喉痛、肌肉痛、胸痛、失眠、水肿、神经过敏。在这些临床试验中本品日用剂量范围为1.25mg～2Omg，多数病人服用5mg～lOmg，疗程1～52天，平均41天。上述副作用只有过度排尿发生率托拉塞米组高于对照组。在高血压病的对照研究中，过度排尿发生率对照组为1%，托拉塞米5mg/天为4%，lOmg/天为15%。在接受本品治疗的心衰及肝肾功能不全的病人中过度排尿未作为副反应事件报道。临床研究中不能排除与药物有关的严重不良反应有：房颤、胸痛、腹泻、洋地黄中毒、胃肠出血、高血糖、高尿酸血症、低血钾、低血压、低血容量、血栓形成、疹子、直肠出血、晕厥和心动过速。有报道一病人使用本品后出现血管水肿，后发现此人对磺胺类药过敏。临床对照研究所列副作用未进行药物治疗相关性评价，关节炎以及其他各种非特异肌肉骨骼问题托拉塞米组大于对照组，但对照组痛风大于托拉塞米组。这些副作用的发生率及严重性与托拉塞米剂量无关。一例病人服用本品后因肌痛停药，对照组有一例因痛风而停药。低血钾：见注意事项。
托拉塞米片的注意事项
1、由于体液和电解质平衡突然改变可能导致肝昏迷，有肝硬化和腹水的肝病患者慎用本品。此类患者最好在医院开始使用本品(或其他任何利尿剂)。为了防止低钾血症和代谢性碱中毒，最好与醛固酮拮抗剂或排钾量小的药物一起合用本品。2、耳毒性：快速静脉注射其他髓袢类利尿剂或口服本品后曾观察到耳鸣和听力下降(通常可恢复)，不能肯定这些不良反应与本品有关。在动物试验中，托拉塞米在极高的血浆浓度下可观察到耳毒性。静脉注射时，应缓慢注射，时间在2分钟以上，单次用药的剂量不能超过2O0mg。3、体液量和电解质耗损：使用利尿剂的患者可观察到电解质失衡、血容量不足或肾前性氮血症，可能会造成以下一种或一种以上的症状：口干、口渴、虚弱、嗜睡、瞌睡、不安、肌肉痛或痉挛、乏力、低血压、少尿、心动过速、恶心、呕吐。过度的利尿作用可能引起脱水、体液量减少、形成血栓或栓塞(特别是老年患者)。产生体液和电解质失衡、血容量不足、肾前性氮血症的患者，实验室检查可观察到血钠升高或降低、血氯升高或降低、血钾升高或降低、酸碱水平异常、血尿素氮增加。若发生以上症状，需停用本品直至症状恢复，在低剂量下重新使用本品。4、对美国进行的对照试验中，高血压患者服用本品(5-10mg/天)6周后，血钾平均大约下降0.lmEq/L。在治疗过程中的任何时间，试验组血钾量低于3.5mEq/L的患者百分率(1.5%)基本与安慰组(3%)相近。服药1年后，患者的平均血钾水平未发生进一步的变化。充血性心衰患者、肝硬化患者或肾病患者服用本品的剂量高于在美国降压试验中的剂量时，剂量依赖性的低钾血症的发生率较高。心血管病患者，特别是使用洋地黄毒苷的患者，利尿剂诱发的低钾血症是引起心律失常的一个风险因素。肝硬化患者、快速给予利尿剂的患者、电解质摄取量不足的患者、同时使用皮质激素类药物或促肾上腺皮质激素类药物的患者发生低钾血症的风险最大。使用托拉塞米的患者需定期监测血钾及其他电解质。5、其他电解质(1)钙： 健康志愿者单次使用本品后尿钙排泄量增加，但在对高血压患者的4-6周试验中，患者的血钙水平仅轻度增加。在一项对充血性心衰患者的长期试验中，患者的血钙水平平均1年下降0.l0mg/dL(0.02mmol/L)。在使用本品治疗11个月的426名患者中，未将低钙血症作为一项不良反应报道。(2)镁：健康志愿者单次使用本品后，尿镁的排泄量增加，但在对高血压患者的4-6周试验中，患者的血镁水平只轻度增加。在对高血压患者的长期试验中，患者的血镁水平平均 1年增加0.03mg/dL(0.0lmmol/L)在使用本品治疗11个月的426名患者中，只有1例低镁血症 (1.3mg/dL，相当于0.53mmol/L)。作为一项不良反应的报道。在一项对充血性心衰患者的长期试验中，估计患者平均 1年的血镁水平增加0.2mg/dL(0.08mmol/L)，但由于许多患者服用镁补充剂，所以这些数据是混淆不清的。在一项4周的试验中，患者并未使用镁补充剂，托拉塞米5mg、lOmg组血镁水平低于1.7mg/dL(0.70mmol/L)的患者百分率分别为6%和9%。6、血生化：(1)血尿素氮、肌酐和尿酸：托拉塞米使以上参数呈剂量依赖性轻度增加。高血压患者连续6周每日服用本品l0mg后，患者的血尿素氮平均增加1.8mg/dL(0.6mmol/L)，血清肌酐平均增加0.05mg/dL(4mmol/L)，血清尿酸平均增加1.2mg/dL(70mmol/L)。长期服药后以上参数可进一步产生轻度的变化，但停药后均可恢复。使用本品的患者可产生有症状的痛风，但发生率与安慰剂组相近。(2)血糖：高血压患者每日服用本品l0mg，6周后的血糖水平平均增加5.5mg/dL(0.3mmol/L)，在随后1年中，血糖水平进一步增加1.8mg/dL(O.lmmol/L)。在对糖尿病患者的长期试验中，与基值相比，患者的平均空腹血糖水平并无显著变化。有血糖升高的病例报道，但并不常见。(3)血脂：在美国进行的对高血压患者的短期对照试验中，每天服用托拉塞米 5mg、l0mg、20mg后，患者的血浆总胆固醇水平分别增加4、4和8mg/dL(0.10-0.20mmol/L)，长期服药后症状消失。(4)在同一项对高血压患者的短期试验中，每日服用托拉塞米5mg、l0mg、20mg后，患者的血浆甘油三酯水平分别平均增加16、13、71mg/dL(0.15-0.80mmol/L)。在一项长期试验中，患者每日服用本品5-20mg，经1年治疗后，与基值相比，患者的血脂水平并未观察到临床显著变化。7、在对高血压患者的长期试验中，试验组患者的血红蛋白、红细胞压积及红细胞数轻度减少，白细胞数、血小板数及血清碱性磷酸酶轻度增加。尽管有显著的统计学差异，但这些变化在医学上并不具有重要意义。除碱性磷酸酶外，在对其他肝酶的试验中均未观察到有显著变化的趋势。
呋塞米的不良反应
常见者与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口 渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。
少见者有过敏反应（包括皮疹、间质性肾炎、甚至心脏骤停）、视觉模糊、黄视症、光敏感、头晕、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少，血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害，指、趾感觉异常，高糖血症，尿糖阳性，原有糖尿病加重，高尿酸血症。耳鸣、听力障碍多见 于大剂量静脉快速注射时（每分钟剂量大于4—15mg），多为暂时性，少数为不可逆性， 尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。在高钙血症时，可引起肾结石。尚有报道本药可加重特发性水肿。可引起低血钾，低氯血症，血镁降低，恶心，呕吐，腹泻，皮疹，搔痒，肌肉痉挛，眩晕，乏力，嗜睡，口干，注入过快可引起暂时性耳聋。个别病例白细胞减少，血小板减少，多形性红斑，体位性低血压。长期用可致胃及十二指肠溃疡，产生尿酸过多症，可引起胃肠道刺激或不适，急性胰腺炎，黄疸，个别病例幻视。静脉注射可有心脏停博，甚至死亡。心血管系统：呋塞米除利尿作用外，还有短暂但肯定的血管扩张作用。该品使肾损害的病人的静脉血容量和外周血管阻力改变，出现体位性低血压和昏厥，和其他降 压药合并使用时，症状更严重。
内分泌、代谢：该品对脂代谢的影响与噻嗪类药物相似。呋塞米会引起抗利尿激素失调综和征(IADHS），患者血浆中抗利尿激素(ADH）浓度升高，机体总钠量正常，总钾量大幅度下降。如果快速使用该品，会造成高血蛋白酶原和醛固酮分泌急 剧增加。动物实验表明，长期服用该品导致硫胺缺乏症，并损伤心脏功能。因此对长期使用该品的病人，应注意血液中硫胺的浓度。与噻嗪类药物类似，该品也会导致高血尿酸、促发痛风，且出现的频率和发作程度更甚，老年病人，服用3 个月就有可能出现痛风。
电解质和体液平衡：和噻嗪类药物相似，髓袢利尿药也引起电解质平衡的变化，
作用特点和程度有所不同。发生率大约为 23%。
⒈钙代谢与噻嗪类药物不同，呋塞米不促使钙在远端肾小管的重吸收，但可引起 短暂的高血钙。该品能引起新生儿继发性的副甲状腺亢进，造成骨钙流失，钙的排泄 率比正常儿童大 10～20 倍，有形成肾结石的危险。也有出现继发性败血症的可能。
⒉低血镁，该品虽可引起镁的肾清除率增加，但不一定影响血浆中镁的浓度。
肝脏：呋噻米对动物的肝脏毒性很大，临床上对有肝硬化病史的患者，即使服用低剂量该品也会加速肝性脑病的发作，最好改用螺内酯。
消化系统：常规剂量下，恶心、呕吐、腹泻发生率低于1%。但高剂量或有尿毒症 时，发生率明显增高。
泌尿系统：该品为强利尿剂。过度的利尿和脱水会造成暂时性的肾小球滤过率下 降，血中BUN 升高，发生率占不良反应的 8%。前列腺肥大的老年人，会出现急性尿潴留和溢流性尿失禁、间质性肾炎。长期使用该品治疗自发性水肿都会逐步损伤肾脏功能，造成急性肾衰竭。
皮肤：皮疹较为常见。肾功能衰竭时，用大剂量该品，可能出现鳞状皮炎、多发性红皮病，这在其他的利尿药中是罕见的。
感觉器官：服用该品血药浓度超过 50μg/ml 时，会引起眼、耳中毒反应。如青光眼、眩晕、失聪，有时是不可逆的。高血钙和胎儿体内形成结石也有报道。该品也可能引起过敏性休克。