门诊病历书写范文 门诊处方书写规范

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问诊方法 问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不. 例如考虑为大叶性肺炎病人,未出现铁锈色痰,病历中也应记录为无铁锈色痰,以资鉴.

这种证明只有到医院去,才能开出来,才有效,而且是要盖章的,要不然起不到证明的作用.

主诉; 现病史; 既往史; 药敏史; 体查; 辅助检查结果; 诊断; 治疗方案;

内科:1994年3月20日 阵发性咳嗽半月. 半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰.曾服止咳糖浆等3天,效果不好. 既往.

先描述患者病症…再陈述治疗方案…而后签上医生的大名

主诉:周身红斑丘疹几天,加重几天 查体:红斑,丘疹,伴或不伴糜烂,渗出

时间,主诉,简单的现病史,体格检查,辅助检查,诊断和处理意见

建议:病情分析:你好,病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录.也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案. 指导意见:病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富.病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用.

门诊病例封面包括:姓名,年龄,籍贯,婚否,职业,住址,工作单位,联系电话,药物过敏史,身份证号,门诊病例编号,就诊编号,就诊日期 内容包括格式, 主要病史(主诉,现病史,过往史) 体格检查(阳性体征几有意义体征) 辅助检查结果 处理措施(处方,进一步检查措施几建议,休息方式几期限) 初步诊断:1. 2.. 医生签名..

急性阑尾炎要开刀 ,如果急性阑尾炎未能及早治疗,发生阑尾穿孔、化脓,引起弥漫性腹膜炎等严重合并症,死亡率较高 阑尾是位于盲肠末端的一细长盲管,管腔狭窄,可自由活动,是腹腔内的一退化器官.急性阑尾炎是最为常见的急腹症,约占外科住院病人的10%~15%.老百姓俗称“盲肠炎”.青壮年多发,男性多于女性.单纯性急性阑尾炎病情轻,治疗效果好.如果急性阑尾炎未能及早治疗,发生阑尾穿孔、化脓,引起弥漫性腹膜炎等严重合.

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